医保精细化管理对于医院提升医疗质量、控制医疗成本、获得合理的医保补偿具有重要意义。然而，医院靠过去的医保管理体系和机制是无法实现这些目标的，必须开展一系列计划、组织、领导、控制等工作，提升医保管理效能。2021年，安徽省合肥市第一人民医院启动DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革试点以来，通过建立三级医保管理组织体系、医保质量指标考评激励机制、医保沟通协调机制等，不断提高医保管理精细化水平，提升患者就医体验。

制度设计是“定盘星”

为解决医保管理中的难点，疏通堵点，医院不断规范各项医保管理的制度流程。

医院完善了医保管理组织体系，成立了由党委书记、院长主抓的医保管理委员会；医保处、质效处、医务处、护理部分工协作，负责各项医保管理制度的组织实施；临床科室主任、护士长负责执行落实，临床科室医保专员配合管理。通过这些改革，医院初步形成了多层次协调、上下级监督、各部门联动的医保管理质量控制体系。

在此基础上，医院进一步改革完善医保管理处职能，在其下设置物价办公室、窗口服务组和医保督查组。

物价办公室负责规范物价管理制度与流程，从医疗服务项目入手，积极申报新的医疗服务项目价格、拓展医院诊疗服务范围；规范服务项目运维与收费管理流程，为DRG医保支付工作打好基础。

窗口服务组改善服务模式，推出“延时服务”、一站式服务，与财务收费管理有机结合，树立“患者只跑一次”的服务目标；推行“135”工作模式，急事当天办，一般较繁琐事务3个工作日完成，复杂事务5个工作日完成。

医保督查组配备专职人员，对医保经办机构的拒付项目进行调研，收集、整理临床意见，对医保政策执行中的争议问题进行沟通协调。

沟通机制是“润滑剂”

首先，医院要与医保经办机构建立有效的沟通机制。合肥市第一人民医院与医保经办机构组建了微信工作群，随时沟通，解决患者在医保报销过程中遇到的问题。医院还主动承担并积极推动落实省医保平台与市医保平台切换的任务，获得省、市医保经办机构的认可。

其次，院内相关部门之间要建立协调机制。医院定期召开医保质量管理委员会议及科室医保联络员工作会议，讨论工作流程调整、重要医保政策解读，并开展医保质量管理阶段性分析，组织和协调跨部门的质量改进工作。医院医保管理部门还利用各院区科主任会议、早交班会等时机，传达医保政策及管理要求，听取临床需求和建议，为全员参与医保管理搭建平台。

最后，医院要建立多渠道的医患沟通机制。医院医保服务要坚持以患者为中心，医院十分注重从宣传医保政策、公开收费价格、提供医保咨询服务、开展自费知情同意专项督查、定期进行患者满意度调查等环节入手，畅通医患沟通渠道，不断拓展沟通内容。

监管体系是“安全锁”

确保医保基金安全是医院医保管理的底线。合肥市第一人民医院设立医保监督及价格监管小组，并设置督查门诊慢特、住院临床科室的考评指标，执行常规督查与突击检查相结合、线下督查与DRG智能预警信息系统相结合的“双结合”督查模式，杜绝各种欺诈骗保行为的发生，做到合理检查、合理治疗，切实维护医保基金的安全。

医院还建立了医保与物价全流程考评体系。

一是健全涵盖医保与物价管理全流程的医保与物价质量考评体系，包括医保和物价政策宣传培训、医保标识统一规范、规章制度执行监督、医疗文书质量控制、诊疗过程管理、合理用药管理、医保控费管理等方面，并落实每一类的具体考评指标。

二是实施“一跟三定六查”环节质控。一跟，即从医保患者入院到出院全过程跟踪管理；三定，即定人、定科室、定期督查；六查，即一查是否对患者宣讲医保政策，二查是否有冒名、挂床住院情况，三查住院标识是否规范、自费项目是否签字确认，四查相关病历文书资料和收费“三单”是否完整、一致，五查临床诊疗项目、医嘱、计价及住院费用管理是否规范，六查是否按医保政策合理诊疗及结算，做到医保管控常态化。

合肥市第一人民医院还参考国家三级公立医院绩效考核指标，以其中公立医院医保费用关键考核指标作为立足点和考核方向，结合医院医保管理工作的实际情况，通过医保质量管理委员会讨论，咨询临床科主任及高年资护士长，在广泛征求各职能管理部门意见和建议的基础上，建立医保与物价质量考评体系，涵盖医保与物价管理全流程。形成医保政策执行、医疗质量督查、欺诈骗保督查、价格收费督查4个一级指标，对应26个二级指标的医疗保险管理质量督查评分表。

此外，医院还通过制定医保宣传、培训计划，印发宣传手册、培训资料，公示医药价格与医疗收费标准等方式，借助多元化传播渠道促使医保患者和医务人员规范和约束自身行为，保障基金安全。

信息系统是“高速路”

医院委派专人负责医院信息系统（HIS）建设，保障全院信息系统正常运行，确保接口标准统一，确保病案首页、电子病历等信息及时采集、准确上传，并在信息安全保障等方面满足医院医保精细化管理需求。医院利用智慧医保和DRG管理平台预警功能，对临床医生的医疗行为做出提示，医保管理处对信息系统中的医保目录实行专人管理与动态维护，与医保目录调整保持实时联动，以信息化建设推动医院医保管理内涵不断提升。

此外，医院还贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网﹢医疗健康”发展的意见》，构建线上线下一体化的互联网医院，可开展远程诊疗、远程心电诊断、远程影像诊断、线上咨询、慢病处方等项目。在信息化技术的支撑下，医院医保管理与服务及时跟进，有力地促进了互联网医院各项业务的开展。

文：安徽省合肥市第一人民医院总会计师、医保管理处处长 周婕

编辑：姜天一 谢文博 杨真宇

校对：于梦非

审核：徐秉楠 王乐民